MODELLO 2
NEL CASO DI RTI/Consorzi d'Imprese

Spett.le Parco Nazionale dei Monti Sibillini
Loc. Palombare
62039 VISSO (MC)
pec: parco sibillini@emarche.it.

Oggetto: AVVISO ESPLORATIVO PER MANIFESTAZIONI DI INTERESSE PER LA CONCESSIONE D’USO DELL’EMBLEMA DEL PARCO NAZIONALE DEI MONTI SIBILLINI PER REALIZZARE E COMMERCIALIZZARE PRODOTTI PERSONALIZZATI CON TALE MARCHIO

PRESENTATA
•	Dal Consorzio d'Impresa _________________________________________________

oppure
•	Dalla Mandataria del RTI costituito dalle seguenti imprese/società
1)	______________________________________________________
2)	______________________________________________________
3)	______________________________________________________
4)	______________________________________________________

Il sottoscritto _____________________________ Nato a _____________ il _________________
CF_____________________________ In qualità di _____________________________ del Consorzio / Impresa capogruppo RTI _____________________________

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE

•	per la partecipazione alla procedura di affidamento in oggetto in RTI secondo la seguente composizione:

Denominazione Ditta	% esecuzione servizi	
Capogruppo			
Mandante/esecutrice			
Mandante/esecutrice			
Mandante/esecutrice			
		100%	

Società 	Legale Rappresentante/Procuratore	Firma

			

•	per la partecipazione alla procedura di affidamento in oggetto del Consorzio d’Impresa secondo la seguente composizione:
Denominazione Ditta	% esecuzione servizi	
Esecutrice  1			
Esecutrice 2			
Esecutrice n			
		100%	

Società	Legale Rappresentante/Procuratore	Firma	

			

NB: Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità di ciascun firmatario unitamente al modulo che segue compilato e firmato da ciascuna impresa partecipante al RTI o Consorzio. Qualora la sottoscrizione avvenga da parte del Procuratore dovrà essere allegata relativa procura notarile o altro documento attestante i poteri di rappresentanza

Modulo per dichiarazioni requisiti tecnici/economici e di idoneità morale da compilarsi da
parte di ciascun componente il RTI o Consorzio di imprese

Il sottoscritto _________________________________________________________
Nato a ____________________ il _________________ CF__________________
In qualità di_________________________________________________________ 
(se legale rappresentante: giusta atto n. _______________ del _________)
(se procuratore1 : giusta procura n. ___________ del __________)
dell'Impresa_________________________________________________________
con sede legale in ____________________ via __________________ n. ________ cap_______
con sede operativa in ____________________ via __________________ n. ______ cap_______
(n. tel. __________ n. fax _________ E-mail_· ______ _
con codice fiscale n. _______________ partita IV An. _______________ 

PRESA VISIONE ED ACCETTATO il contenuto dell'avviso pubblico finalizzato all'acquisizione di manifestazione di interesse per la partecipazione a gara informale per la concessione d’uso dell’emblema del Parco Nazionale dei Monti Sibillini. 

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE

per la partecipazione alla eventuale procedura di affidamento in oggetto e a tal fine, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46, 47 e 76 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi,
DICHIARA
Che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità.

Referente per la presente procedura (Nome e Cognome)_______________________________
Indirizzo al quale inviare la corrispondenza per la presente procedura:
Via _________________Città ____________________________
Cap _____ n. tel. __________ n. fax _____________ _
n. cell. ______________ _
e-mail__________________

DICHIARA DI POSSEDERE l SEGUENTI REQUISITI:
l) di ordine generale
a.	di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui all'art. 38 del D. Lgs. 163/2006;
b.	di essere in regola, ove dovuto, con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (Legge n°68/99);
c.	di essere in regola con gli adempimenti in materia di contributi sociali e previdenziali a favore dei lavoratori dipendenti ex L. 266/2002 e secondo la legislazione vigente. ·
Il) di idoneità professionale' ·
1.	che l’impresa è iscritta nei registri della C.C.I.A.A. di. .......................... (o Ente equivalente) con i seguenti dati:
-	data d'iscrizione:............................................. ·
-	numero d'iscrizione: ....................................... .
-	attività indicata nel certificato camerale (trascrivere l'attività per la parte di interesse del presente avviso o, in alternativa, allegare una copia del certificato camerale):  

IV) di capacità economica e finanziaria

•	FATTURATO GLOBALE D'IMPRESA
ESERCIZI FINANZIARI 	FATTURATO 	% di fatturato relativo a attività analoghe a quelle oggetto di concessione	
2014			
2015			
2016			
Somma esercizi			

Ovvero, in alternativa
•	Si allegano dichiarazioni di due istituti bancari / intermediari autorizzati ai sensi del decreto legislativo 1° settembre 1993, n. 385 con cui si attesta la solidità economica e finanziaria dell’Impresa in data ______________;

NOTA BENE
La dichiarazione, firmata in ogni sua facciata, deve essere corredata da fotocopia, non
autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.

Luogo e Data ______________

Timbro e firma legale rappresentante

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEl DATI
Il sottoscritto _______________________, in,· qualità di_____________________________ dell'impresa ______________________ , acquisite le informazioni di cui all'art. 13 del D. Lgs. 196/2003 conferisce il proprio consenso al trattamento dei propri dati personali da parte dell’Ente Parco Nazionale dei Monti Sibillini per le finalità istituzionali connesse  alla presente procedura.
IN FEDE

Luogo e Data ______________

Timbro e firma legale rappresentante